Tendinitis Calcificante del Hombro | Cirugía Ecoguiada.

Tendinitis Calcificante del Hombro.

La tendinitis calcificante del hombro es el proceso originado por la formación de depósitos cálcicos en los tendones del hombro que forman el llamado “manguito rotador” y que participan en el movimiento del hombro. En el 80% de los casos el tendón afectado es el supraespinoso, en su zona distal.

El depósito de cristales de hidroxiapatita, más comúnmente en los tendones del supraespinoso (80%) e infraespinoso (15%), los tendones subescapular  (5%) y redondo menor también pueden estar implicados, pero estos depósitos cálcicos tienden a ser menos frecuentemente sintomáticos a menos que sean muy grandes.

 

La tendinopatía calcificante del manguito de los rotadores es un trastorno común que afecta predominantemente al grupo de edad entre 40 a 60 años. Las mujeres son más frecuentemente afectadas (70% de los casos) que los hombres, y contrariamente a la creencia popular, las personas involucradas en el trabajo manual intenso o actividades atléticas no son más comúnmente afectadas que los que llevan una vida sedentaria.

 

Tendinitis calcificante del manguito de los rotadores es una afección común, que ocurre hasta en un 20% de los hombros dolorosos e incluso se presenta hasta en el 7,5% de los hombros asintomáticos.

Debido a la falta de opciones de tratamiento no invasivas, en la mayoría de los centros, y a la presencia de calcificaciones en un porcentaje elevado de la población asintomática, eliminar la calcificación se consideraba un objetivo secundario.

 

Sin embargo se ha visto que la eliminación de la calcificación del hombro hace que la mejoría sea mayor, dure más y que disminuya la posibilidad de volver a desarrollar calcificaciones.

Tendinitis Calcificante del Hombro Avanfi

Ejemplo de calcificación tipo I de Gärtner y mediana de Bosworth. Antes y después del tratamiento con aspiración ecoguiada.

Causas de la Tendinitis Calcificante del Hombro.

La causa de las calcificaciones del manguito rotador del hombro sigue siendo desconocida. Se han postulado diferentes teorías que incluyen las alteraciones metabólicas, la destrucción celular degenerativa y la precaria vascularización del tendón, favorecida por microtraumatismos de repetición así como causas genéticas. Se puede decir por tanto que la causa es multifactorial.

 

Uhthoff y Loehr describieron que el depósito de cristales de hidroxiapatita dentro del tendón no es un proceso degenerativo, sino que es activamente mediada por las células en un tendón viable. Uhthoff y Loehr describieron tres etapas distintas en el proceso de la enfermedad, a saber, las etapas precálcicas, cálcicas y postcálcicas.

 

Dependiendo de la etapa de la enfermedad, la apariencia de imagen y la consistencia física de la calcificación difieren significativamente como lo hacen los síntomas del paciente.

 

  • Fase Pre Cálcica de las Calcificaciones del hombro:

Los pacientes suelen estar asintomáticos. La metaplasia fibrocartilaginosa (metaplasia es la transformación de un tejido en otro de otra estirpe, que no se corresponde) de los tenocitos con la producción de proteoglicano se produce en áreas generalmente avasculares. Por el contrario, los estímulos que causan la iniciación de esta etapa siguen siendo desconocidos.

Los  pacientes generalmente no presentan ningún síntoma en esta etapa. En este momento, los sitios donde las calcificaciones tienden a desarrollarse sufren cambios celulares que predisponen a los tejidos a la deposición de calcio.

 

  • Fase Cálcica de las Calcificaciones del hombro:

Durante esta etapa, el calcio se excreta de las células y luego se aglutina en depósitos de calcio. Cuando esto sucede, el calcio parece calcáreo; No es una pieza sólida de hueso. Una vez que se ha formado la calcificación, comienza la  fase de reposo que consta de tres fases:

1.- Fase formativa, los cristales de calcio se depositan en vesículas de matriz que se unen y forman gradualmente focos de calcificación.

2.- Fase de reposo, donde los depósitos de calcio se terminan y el tejido fibrocolágeno rodea y aísla los focos de calcificación.

Las fases formativa y de reposo son crónicas, por lo general duran unos pocos años, y pueden estar asociadas con grados intermitentes o constantes de dolor en reposo o con movimiento, especialmente abducción. Sin embargo, muchos individuos con evidencia radiográfica de tendinopatía calcificante son asintomáticos. En estas etapas las calcificaciones más grandes y aquellas situadas en la confluencia de los tendones del supraespinoso y del nervio tienden a ser más sintomáticas. Estos depósitos sintomáticos pueden causar espesamiento focal del tendón y pueden contribuir mecánicamente a un síndrome de choque subacromial (supraespinoso, infraspinoso) o subcoracóide (subescapular).

En estos casos suele ir asociado a bursitis subacromial concomitante. También se ha demostrado que la presencia de una señal Doppler de potencia cerca de la calcificación del tendón es más común en los pacientes con calcificaciones sintomáticas que en los individuos asintomáticos.

En la fase de reposo asintomática las calcificaciones tienden a ser bien circunscritas cuando se examinan radiográficamente y producen a menudo sombras acústicas significativas en el ultrasonido.

3.- Fase de reabsorción. Esta fase implica la invasión vascular y la migración de las células fagocíticas para eliminar el calcio con el edema y presión intratendinosa. Esta es la fase más dolorosa y que limita el movimiento del hombro.

Durante esta etapa el depósito de calcio ha sido descrito como pasta de dientes. Los factores que desencadenan esta fase de también permanecen desconocidos. Durante esta fase, los pacientes pueden presentar clínicamente un síndrome de hombro inflamatorio agudo caracterizado por dolor severo y un rango de movimiento muy limitado causado por el desprendimiento de cristales de calcio en la bolsa subacromial adyacente, dentro de los tendones del manguito rotador o incluso en el hueso adyacente.

Este síndrome hiperalgico suele durar 2 semanas y suele ser seguido por una mejora clínica sustancial.

Durante esta fase, las calcificaciones aparecen mal definidas en las radiografías y producen poca o ninguna sombra acústica en la ecografía. Cuando se aspira por vía percutánea, estos depósitos cálcicos típicamente son suaves con una consistencia parecida a la suspensión.

 

  • Fase Post Cálcica de las Calcificaciones del hombro:

La reparación del tendón se produce con remodelación por fibroblastos y nuevos canales vasculares que producen colágeno y tejido cicatricial maduro. El dolor generalmente se descompone, a medida que desaparece la calcificación mientras se abre paso a una apariencia restaurada del tendón del manguito rotador.

Tendinitis Calcificante del Hombro Avanfi

Clínica y Diagnóstico de la Tendinitis Calcificante del Hombro.

La manifestación clínica clásica de la calcificación del supraespinoso es un dolor subagudo de bajo grado que generalmente aumenta durante la noche.

En muchos casos, sin embargo, puede ser un trastorno altamente incapacitante con dolor resistente a altas dosis de fármacos antiinflamatorios orales.

 

La densidad y la cantidad de calcio de las calcificaciones de hombro, se puede valorar en el estudio ecográfico.

Slurry las clasificó dependiendo de la sombra ecográfica en:

  • Tipo I: foco hiperecoico con la sombra acústica posterior bien definida, corresponde a la fase formativa de la calcificación y representan aproximadamente el 80% de los casos.
  • Tipo II: sombra acústica posterior ligera, relacionada con la fase de reabsorción.
  • Tipo III sin sombra acústica posterior, relacionada con la fase reabsorción.

Tratamiento de la Tendinitis Calcificante del Hombro.

En la mayoría de los casos, la tendinopatía calcificante del hombro es una enfermedad autolimitada, en la cual la calcificación se reabsorbe espontáneamente después de un período de unos pocos años o se trata con éxito conservadoramente.

 

En las fases formativas y de reposo de la enfermedad, si las medidas conservadoras fallan y el paciente presenta síntomas progresivos que interfieren con las actividades de la vida diaria, la eliminación de depósitos cálcicos puede estar indicada. Se ha demostrado que la resolución de la calcificación se correlaciona bien con la mejoría clínica de los síntomas y, por lo tanto, se han ideado diversos tratamientos para promover su eliminación.

 

Debido a la falta de opciones de tratamiento no invasivas, en la mayoría de los centros, y a la presencia de calcificaciones en un porcentaje elevado de la población asintomática, eliminar las calcificaciones del hombro se consideraba un objetivo secundario.

 

Sin embargo, se ha visto que la eliminación de la calcificación hace que la mejoría sea mayor, dure más y que disminuya la posibilidad de volver a desarrollar calcificaciones.

 

La primera opción para tratar la tendinopatia calcificante del hombro es el tratamiento conservador:

  • el reposo de la articulación, antiinflamatorios no esteroides (AINE) y otros tratamientos físicos (onda corta, láser, ondas de choque, etc.).
  • uso de la terapia de onda de choque extracorporal (ESWT)
  • Las infiltraciones locales con esteroides y anestésicos se reservan para los casos de fracaso de las medidas anteriores.

 

Si el tratamiento conservador no da los resultados esperados, el siguiente paso es tratar de eliminar las calcificaciones mediante tratamientos invasivos.

Dicha eliminación se puede conseguir por dos vías:

  • Quirúrgica (artroscopia) donde  se utiliza una anestesia general o local, un periodo de inmovilización así como un periodo entre 1 mes y 6 meses de rehabilitación.
  • Lavado-Aspiración percutánea de las calcificaciones con control ecográfico.

Tratamiento con Cirugía Ecoguiada de la Tendinitis Calcificante del Hombro.

El lavado-aspiración ecoguiado es una técnica emergente que consiste en, mediante punción percutánea y guiado con ecografía, romper, lavar y aspirar las calcificaciones de los tendones. Sus porcentajes de éxito son muy elevados.

La técnica tiene los mismos porcentajes de resolución que la artroscopia de hombro pero sin someter al paciente a una intervención quirúrgica ni a una anestesia general ni a los riesgos de ambas.

 

Se realiza en consulta, con anestesia local en la zona del pinchazo, controlando la aguja de aspiración, la calcificación y las estructuras vecinas con el ecógrafo. Permite la salida del calcio sin necesidad de tener que realizar una técnica quirúrgica que es irreversible.

El paciente vuelve a su actividad normal, evitando realizar grandes esfuerzos, a las 24 horas de su aplicación y no suele necesitar rehabilitación. La norma es que los pacientes no necesiten baja laboral en la mayoría de las profesiones.

 

  • realizamos un examen de hombro completo antes de cualquier intervención. Esto se hace para asegurar que no hay trastornos coexistentes tales como desgarros del manguito rotador o capsulitis adhesiva y para confirmar que la tendinopatía calcifica es la causa de los síntomas del paciente.
  • Administrar un ansiolítico 30 min. antes.
  • infiltración con aguja de 18G y jeringa de 10 ml cargada con mepivacaina,  guiada con ecografía, realizando la anestesia de piel, tejido celular subcutáneo y bursa del hombro.
  • introducción de la aguja al calcio con lavado y aspiración de la calcificación primero con mepivacaina y posteriormente con suero fisiológico, hasta que no se pueda aspirar más calcio.
  • Salida de la aguja del tendón e infiltración de la bursa subacromial con 20 mg/ml de triamcinlona y 2,5 bupivacaina al 0,5% para mitigar el riesgo de bursitis postlavado.

 

El procedimiento completo suele durar aproximadamente 20 minutos y generalmente no es doloroso, aunque el paciente puede sentir cierta incomodidad por el efecto de bombeo del lavado.

Después del procedimiento, se indica al paciente que aplique hielo sobre el hombro, de forma intermitente de acuerdo con el protocolo habitual, según sea necesario, y tome analgésicos según sea necesario,
Evitar ejercicios bruscos o mantenidos con dicho hombro durante 15 días.

 

La primera revisión se hará en 1 mes con valoración clínica y RX o ecografía, según evolución clínica del paciente.

Si el paciente presenta dolor residual y rango de movimiento restringido, lo cual es a veces el caso con calcificaciones más grandes, generalmente se realiza un segundo tratamiento percutáneo.

Otros pacientes también pueden presentar dolor recurrente después de un período de resolución completa de los síntomas. Esto suele ser causado por la dispersión de cristales de calcio incitando a una bursitis subacromial. En estos casos, realizamos una nueva infiltración de la bursa de corticoides.

 

Puede aplicarse a calcificaciones de tendones en otras localizaciones.

 

Las complicaciones de la cirugía de la tendinitis calcificante del hombro son excepcionales y las descritas hasta ahora en la literatura sólo se refieren a reacción vagal, generalmente leve, en un 5% de los casos.

En este vídeo os mostramos cómo, con tan solo un pinchazo, se consigue extraer la acumulación de calcio, que se va depositando en la jeringuilla. La utilización del ecógrafo es fundamental para mostrar en todo momento la ubicación de la aguja y mantenerla en el lugar exacto donde se encuentra la calcificación y así poder aspirarla.

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