CADERA EN RESORTE

El cuadro clínico de la Cadera en Resorte se caracteriza porque los pacientes notan un resalte o chasquido (en el lateral de la cadera o en el centro, en la ingle) con los movimientos de flexión, o con los giros y flexo-extensiones de la cadera.

El chasquido se puede producir en posiciones forzadas o, simplemente, al levantarse de una silla, al agacharse o al caminar. El resalte puede oírse, aunque no es lo común, y puede alterar la marcha aunque en general solo es molesto. En el 70% de los casos no molesta, pero en el reto puede llegar a ser muy doloroso.

Es más frecuente en mujeres jóvenes (15-40 años), probablemente por alteraciones anatómicas o una mayor elasticidad (bailarinas, atletas…etc, que tienen una mayor abducción de cadera y más fuerza en los rotadores externos). 

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Cirugía ecoguiada de Cadera en Resorte con incisiones de 1 mm en un caso con fibrosis y retracción glútea asociada. Ver imágenes de ecografía posteriores.

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Cirugía abierta de cadera en resorte.

FISIOPATOLOGÍA DE LA CADERA EN RESORTE

El glúteo mayor y el tensor de la fascia lata se unen en la banda iliotibial. Son músculos que separan la cadera y la rotan; pero uno tiende a flexionarla y rotarla a interno y el otro a extenderla y rotarla a externo.

La cintilla iliotibial es la expansión distal de la fascia lata, que se origina en el trocanter mayor por la fusión de la fascia del tensor de la fascia lata, glúteo mayor y glúteo medio.
En la parte distal la cintilla se bifurca en dos componentes: la banda o tracto iliotibial (se inserta en la tibia sobre el tubérculo de Gerdy, con expansiones a la cabeza del peroné) y a la banda iliorrotuliana.

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La cintilla da soporte al músculo vasto lateral, uno de los vientres musculares del cuadriceps, y ayuda en la estabilización lateral de la articulación de la rodilla y la estabilidad de la rótula.

Durante los ciclos de flexión y extensión de la rodilla (correr, bici, remo, elíptica…), el tensor de la fascia lata y la cintilla iliotibial ayudan a la estabilidad de la flexión de la cadera y de la rodilla, y sus posiciones se van compensando. En flexión de cadera y rodilla el tensor de la fascia lata se sitúa anterior al trocánter mayor y la cintilla posterior al epicóndilo femoral. En extensión ocurre lo contrario: el tensor de la fascia lata se sitúa posterior al trocánter mayor y la cintilla anterior al epicóndilo femoral.

Las actividades con carga y flexo-extensión repetidas aumentan la fricción estas estructuras, pudiendo provocar su inflamación o su deterioro, en la zona distal o una bursitis o una cadera en resorte en la zona proximal.

 

¿POR QUÉ SE PRODUCE LA CADERA EN RESORTE?

La cadera en resorte puede obedecer a :

  • Causas intraarticulares (de la propia articulación de la cadera), como un cuerpo libre, rotura de labrum, del ligamento redondo, un fragmento de cartílago, una condromatosis sinovial u otra alteración de la membrana sinovial, una irregularidad de la articulación; o a
  • Causas extraarticulares (de los músculos y tendones que ayudan a su movimiento). Entre estas, las más frecuentes, destacan el roce de la cintilla iliotibial sobre el trocánter mayor del fémur (cadera en resorte externa), el roce del tendón del psoas sobre la eminencia iliopectínea (cadera en resorte interna) y el resalte de los músculos isquiotibiales, la cabeza larga del biceps femoral, sobre la tuberosidad isquiática (cadera en resorte posterior). 

CAUSAS CADERA EN RESORTE

La causa más común de una cadera en resorte es cuando la banda iliotibial hace resalte sobre el trocánter mayor. El paciente puede llegar a tener la sensación de que la articulación se le sale de sitio cuando hace uno de los movimientos anteriormente descritos.

Entre las causas predisponentes se han postulado los factores intrínsecos: banda tibial retraída, torsión tibial interna, rodilla en valgo, o en varo, exceso rotación interna de la tibia o de pronación del pie, debilidad de los abductores de la cadera y diferencias de longitud de las extremidades.

Entre los factores extrínsecos destacan: exceso de entrenamiento, calzado inapropiado y terreno duro e irregular. Una articulación rígida, por artrosis, displasia, choque femoroacetabular, una fibrosis glútea, o por el contrario, una hiperlaxitud, son alteraciones que pueden favorecer una cadera en resorte.

Se sabe, además, que la causa de la cadera en resorte puede ser multifactorial. Se piensa que el problema empieza, con frecuencia, en los músculos abductores de la cadera, el glúteo o el propio tensor de la fascia lata, que por debilidad o fatiga no estabilizan la pelvis. O bien una deformidad del pie o de la rodilla puede originar una cadena lesional ascendente que acabe irritando la cintilla en la zona de la cadera y creando un resalte.

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Izquierda:Cadera en resorte con retracción y fibrosis glútea. Engrosamiento del músculo y de la fascia:Derecha:Calcificación del trocanter mayor.

 

DIAGNÓSTICO CADERA EN RESORTE

El diagnóstico de la cadera en resorte será fundamentalmente clínico, intentando reproducir el chasquido con diversos test o técnicas manuales específicas, examinando si el chasquido proviene de la propia articulación de la cadera o de los tejidos que la rodean como pudieran ser músculos o tendones.

En el caso de la cadera en resorte externa los síntomas se suelen poder reproducir al hacer al paciente agacharse, en cuclillas, y ponerse de pie o en la camilla, en decúbito lateral con la prueba de Ober (limitación para aproximar la pierna con la rodilla flexionada) o los movimientos de flexoextensión y rotación. En el caso de la cadera en resorte interna los síntomas se suelen reproducir con el test de Faber (separación y rotación externa forzadas de la pierna), con el paciente en decúbito supino (tumbado boca arriba, en la camilla) y con otras maniobras combinadas de flexo-extensión y rotaciones, como el test de FADIR, que incluye flexión, rotación interna y aducción, que es positivo en casos de choque femoroacetábular.

Entre las pruebas de imagen la ecografía permite valorar el engrosamiento de la cintilla, la bursa, los tendones o ver de forma dinámica cómo se comportan estructuras como la cintilla iliotibial o el psoas. Diversos estudios han demostrado su utilidad para ver el movimiento anormal de la banda iliotibial y del tendón del glúteo mayor o el movimiento anormal del tendón del iliopsoas sobre la eminencia iliopectínea. La ecografía es rápida y barata pero su adecuada interpretación depende de la pericia y experiencia del profesional que la practique e interprete. Además permite hacer infiltraciones selectivas de anestésico del tendón, de la bursa o del trocánter, para facilitar el diagnóstico.

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Distorsión de estructuras y engrosamiento de la fascia en un caso de cadera en resorte.

Tratamiento Ecoguiado con PRP en Cadera

TRATAMIENTO CADERA EN RESORTE

Depende del grado de molestias que produce. Cuando la cadera en resorte es indolora, no es necesario tratarla.

Generalmente, el tratamiento primario de elección para la cadera en resorte será conservador, modificando las actividades deportivas y realizando ejercicios de potenciación del glúteo y del tensor de la fascia lata combinados con estiramientos. Junto a esto, se trabajarán otros grupos musculares: recto anterior y psoas, aductores de cadera, rotadores cortos y piramidal.

El fortalecimiento de los músculos de la rodilla ayudará a mejorar el disbalance entre la cadera y la rodilla. La fisioterapia será muy útil cuando incluye estiramientos de los músculos implicados en la lesión. Se pueden realizar infiltraciones guiadas por ecógrafo, de forma selectiva, con corticoides, ácido hialurónico u otras terapias. 

Si fracasa el tratamiento conservador, está indicado el tratamiento quirúrgico de la cadera en resorte. Si el paciente tiene una lesión del labrum, o se duda si hay un resorte interno, la artroscopia de cadera o la cirugía con mínima incisión anterior está indicada para liberar el psoas y para reparar estas estructuras.

Para la cadera en resorte externa, se puede realizar una resección parcial o total del tracto iliotibial, sobre el trocánter mayor, unido o no a la resección de parte del trocánter mayor. Algunos autores realizan la liberación de la cintilla en la zona distal, como procedimiento asociado.

La cirugía ecoguiada es una nueva forma de operar, cuyas ventajas han sido demostradas en otras indicaciones quirúrgicas en traumatología, y que tiene la ventaja de hacerse con anestesia local, pudiendo controlar las estructuras y reduciendo la incisión y la agresión quirúrgica. Se puede realizar con pequeñas incisiones de 1mm, con anestesia local, incluso en casos con fibrosis glútea.

 

 

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Cirugía ecoguiada de Cadera en Resorte con incisiones de 1 mm en un caso con fibrosis y retracción glútea asociada. Ver imágenes de ecografía posteriores.

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Cirugía ecoguiada en zona distal de la cintilla iliotibial.